askeb nifas

Tanggal Masuk                  :
1 Desember 2010

Waktu                                   :
pkl. 10.00 WIB

1.
PENGKAJIAN

A.
IDENTITAS / BIODATA

Nama Ibu                           :
Ny. T                         Nama
Suami                      : Tn. H

Umur                                  :
21 tahun                    Umur                                     : 25 tahun

Suku / Kebangsaan             :
Jawa / WNI              Suku/Kebangsaan
          : Jawa / WNI

Agama                               :
Islam                         Agama
                                 :Islam

Pendidikan                         :
SMP                         Pendidikan                         : S1

Pekerjaan                          :
   IRT                        Pekerjaan                           : PNS

Alamat Rumah          :                                          Alamat
Rumah                     :Krasak Rt 04/1

Telp                                   :
                                Telp.
                                     :

Alamat Kantor                   :                                 Alamat
Kantor                       :

B.
ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal                              :                                               Pukul    :                                               :10.00

1.
Keluhan sekarang            :
Ibu mengetakan mengeluh nyeri perut

2.
Riwayat persalinan        

a.
Tempat melahirkan                : BPS                                      Ditolong
oleh                                    :
Bidan

Ibu

b.
Jenis persalinan      
Spontan

c.
Melahirkan                
pertama

d.
Kompllikasi                                :
Kala I

  Kala II

  Kala III

  Kala IV

e.
Plasaenta                    :
Spontan

  Lengkap

f.
Perinium                     :
Utuh

g.
 Perdarahan total     : 200  cc

h.
Tindakan lain             :
Tidak dilakukan tindakan lain

Bayi

a.
Lahir                              :
Spontan                             Pukul                    : 08.00 WIB

b.
BB                                   :
3200  gr              PB           : 48 cm                  Nilai Apgar         :
10

c.
Jenis kelamin            :
perempuan

d.
Cacat bawaan            :
Tidak mengalami cacat bawaan

3.
Pola kebutuhan sehari-hari

a.
Ambulasi                     :
Dengan bantuan

b.
Keluhan                       :
Tidak ada

c.
Naafsu makan           :
3 x/hari                                                              Keluhan               : Tidak

d.
EliminasI                     :
BAK  sudah / belum                                      Keluhan               : Tidak

  BAB sudah / belum                                       Keluhan               : Tidak

4.
Data Psikososial

a.
Keadaan emosional                                                : Tenang

b.
Pengalaman munyusui                         : Belum punya pengalaman

c.
Pendapat ibu tentang bayinya           : Tahagia

d.
Pengalaman ibu waktu malahirkan  : Takut, tegang

e.
Keluhan lain                                              :
Tidak ada

C.
PEMERIKSAAN
FISIK

1.
Prmeriksaan Umum

Keadaan umum                                :
Baik

Keadaan emosional        : Baik

TTV                                        :
TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36 C

                                                  Respirasi 24 x/menit

TB                                           :
150   cm

BB                                           :
50      kg

2.
Pemeriksaan Khusus

Muka

Kelopak mata                    :
dapat membuka dan menutup secara saempurna dan bersih

Konjungtiva                       :
Darna merah normal

Skera                                     :
Tidak ikterik

Mulut dan gigi                   : Bersih,
lidah dan geraham : bersih  gigi               : bersih

Leher                                    : Kelenjar thyroid : pembesaran
kelenjar             : tidak ada

                                                  Kelenjar getah bening : pembesaran    : tidak ada

Dada                                      : Simetris

   Jantung                             : Tidak
ada ronchi

   Paru                                    : Tidak ada wheezing

Uterus

TFU                                        :

Kontraksi uterus              : Teratur

Konsistensi uterus          : Lunak

Posisi uterus                      :
Mntefleksi

Payudara

   Putting susu                    : Menonjol, bersih tidak
lembab

   Simetris                            : Simetris

   Benjolan                           : Tidak
ada

   Pengeluaran                   : ASI sudah keluar

   Rasa nyeri                        : Tidak nyeri

   Lain-lain                           : Tidak ada

Punggung dan pinggang                               :
Normal

   Posisi tulang belakang                               : Normal

   Pinggang (nyeri ketuk)                               : Tidak ada

Ekstremitas atas dan bawah        :
Oedema

   Kekakuan otot dan sendi          : tidak ada kekakuan

   Kemerahan                                     : Tidak ada

   Varises                                              : Tidak ada

   Refleks                                              : +

Ano-Genital (inspeksi)                  :

   Perinium                                          : Luka bekas jahitan tidak
ada, kebersihan           : bersih

   Kandungan kemiih                       : Tidak penuh

   Vulva vagina                                   : Warna:
merah Luka: Tidak ada, Fistula : T idak ada, Varises:Tidak ada

   Pengluaran lochea/ warna/
konsistensi/ bau                                   :
Tidak ada

   Kelenjar Bartholini                      : Pembengkakan : Tidak
ada, konsistensi : Tidak ada

   Anus                                                   : Haemorrhoid :
Tidak ada

D.
UJI DIAGNOSIS

1.
Laboratorium

Darah                                    :
Tidak dilakukan

Urine                                     :
Tidak dilakukan

Feses                                    :
Tidak dilakukan

2.
Rontgen                               :
Tidak dilakukan

3.
USG                                        :
Tidak dilakukan

4.
Terapi yang diberikan    : Tidak dilakukan

II.            INTERPRESTASI
DATA

                Identifikasi
diagnosa, masalah dan kebutuhan

                Ny. T,
umur 21 tahun, P1 A0, 2 jam post partum

                Data
Dasar          : Ibu mengatakan persalinan
pertama tidak pernah keguguran

                Data
Objektif     : TD        : 120/80                                                S              : 36 C

                                                 N            :
80 x/menit                                       TB           : 150 cm

                                                RS           : 20x/menit                                                        BB           : 50 kg

                                                Kontraksi             : Keras

                                                Masalah               : Tidak ada

                                                Kebutuhan         : Tentang esklusif dan tanda bahaya
masa nifas

III.           ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL

                Mengidentifikasi diagnosa dan
masalah potensial sesuai dengan diagnosa dan masalah yang            sudah diidentifikasi. Tidak ada

IV.          IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI

                Mengidentifikasi perlunya
tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsulkan atau ditangani bersama
dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Tidak ada

V.            MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

                Menyusun rencana yang menyeluruh
dengan rasiional, meliputi:

1.
Terapi dan asuhan                   : Beritahu hasil pemeriksaan

2.
Pendidikan dan kesehatan  : Anjurkan pada Ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

3.
Konseling                                    :
Jelaskan pada Ibu tentang ASI esklusif

4.
Kolabirasi                                    :
Beritahu tentang bahaya-bahaya nifas

5.
Rujukan

VI.          PELAKSANAAN

                Melaksanakan rencana asuhan
munyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah.

1.
Memberikan hasil pemeriksaan pada Ibu bahwa Ibu
dan Bayi dalam keadaan baik

2.
Menganjurkan Ibu untuk mengkonsumsi makanan yang
bergizi yaitu makan 3 X sehari, cukup protein, karbohidrat dan mineral

3.
Menjelaskan tentang ASI esklusuf bahwa
kebutuhann bayi sudah terpenuhi dengan ASI selama 6 bulan tanpa makanan
pendamping

4.
 Memberitahukan
tentang bahaya-bahaya nifas mengenai pengeluaran pervaginam yang berbau busuk,
pandangan yang kabur, sakit kepala yang berlebihan, suhu tubuh meningkat,
pembengkakan payudara

5.
Menganjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan diri
dengan cara merawat daerah kemaluan setelah mandi, BAK dan BAB  dengan cara dari depan kebelakang

6.
Mengenjurkan Ibu untuk senam nifas dan ambulasi
dini

7.
Memberikan terapi obat yaitu tablet FE 1X1/hari
selama 40 hari

8.
Menganjurkan untuk kunjungan ulang

9.
Mendokumentasikan dalam asuhan kebidanan

VII.         EVALUASI

                Dilakukan evaluasi keefektifan
dari asuhan yang sudah diberikan

1.
Ibu sudah mengetahui keadaan diri dari hasil
pertama

2.
Ibu sudah mengetahui makanan yang bergizi, cara
menjaga kebersihan

3.
Ibu mengetahui tentang ASI esklusif dan bahaya
nifas

4.
Ibu mau untuk melakukan senam nifas, minum
tablet FE, melakukan kunjungan ulang

5.
Ibu mengerti dan mau melakukan kebersihan
dirinya