FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA CALON AKSEPTOR KB IUD

 FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA CALON AKSEPTOR KB IUD

No. Registrasi                      :

Tanggal Pengkajian             : 4 Maret
2023

Waktu Pengkajian                :16.00

Tempat Pengkajian              : BPM

Pengkaji                              : Istiana Kusumastuti

A. Data Subjektif

     Nama Ibu         : Ny. H                                 Nama Suami     : Tn. D 

     Umur                : 33 Tahun                            Umur                : 33 Tahun

Agama              : Islam                                  Agama              : Islam

Suku                 : Jawa                                   Suku                  : Jawa

Pendidikan       : S2                                       Pendidikan        : D3

Pekerjaan         : Swasta                                Pekerjaan          : Swasta
Alamat                : Depok

1. Alasan Datang      : Konsultasi KB

2. Keluhan Utama     : Ibu
   ingin KB IUD namun masih ragu dan cemas karena pengalaman yang
   
   lalu proses pasang dan cabut nyeri cukup
   hebat
   

   
   

3. Riwayat obstetri  : G2P1A0

4. Riwayat ginekologi : Post SC
   dengan Malposition

5. Riwayat kesehatan : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menurun seperti hipertensi,
   DM,
   
   asma, dan penyakit kronis seperti jantung, serta penyakit menular seperti hepatitis,
   TBC, HIV dan AIDS.

6. Riwayat psikososial : Tidak ada
   masalah

7. Riwayat KB
   Melahirkan anak ke 1      : KB IUD, lama 4 tahun

   
   Sekarang                              : Kondom
   
   

8.  Pola kebiasaan
   sehari-hari 

   a)   
   Pola istirahat              : Tidur sehari minimal 7-8 jam

    

   b)   
   Pola aktivitas              : Ibu bekerja 8 jam sehari

    

   c)   
   Pola eliminasi            : BAB 1 kali sehari, BAK 4-6 kali sehari

    

   d)   
   Pola nutrisi                 : Makan 3 kali sehari dengan Gizi Seimbang

    

   e)    Pola personal hygiene : Mandi 2 kali sehari

   f)  Pola hubungan
   seksual : koitus
   seminggu 1 kali

   B. Data Objektif

1. Pemeriksaan
   Umum
2. Keadaan umum     : Baik
   Kesadaran              : Composmentis

3. Pemeriksaan Umum
   Tekanan Darah      : 120/80 mmHg
   Denyut
   nadi           : 88     kali/menit
   Frekuensi nafas     : 20      kali/menit
   Suhu tubuh            : 36.5   0C

4. Pemeriksaan
   Antropometri
   Berat badan       : 73  kg
   Tinggi badan     : 156 cm
   IMT                   : 30

5. Pemeriksaan
   Fisik
   Wajah                   : Simetris
   Mata                     : Simetris,
   Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
   Mulut                    : Tidak ada masalah
   Leher                    : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
   Dada                     : Simetris, tidak ada benjolan pada payudara &
   axila
   Abdomen              : Terdapat bekas luka jahitan post SC
   Ekstremitas           : Tidak teraba oedema dan varices
   Anogenitalia         : Tidak ada
   masalah

6. Pemeriksaan Penunjang
   Tidak dilakukan
   
   C. Analisis Data
   Ny. H usia
   33 tahun P2A0 dengan konseling IUD
   Masalah :
   Cemas
   Kebutuhan: Konseling
   
   D. Penatalaksanaan
   
   1. Menggunakan APD level 1
      Evaluasi : APD telah
      digunakan
   2. Membina hubungan baik dengan
      ibu
      Evaluasi: telah terjalin
      hubungan baik dengan ibu
   3. Melakukan Informed Consent
      Evaluasi: Informed Consent
      sudah dilakukan 
   4. Menjelaskan kepada ibu dan
      keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa TD: 120/80 mmHg, nadi 88 kali permenit
      Evaluasi: Ibu mengerti hasil
      pemeriksaan yang dilakukan
   5. Memberikan konseling terkait
      KB IUD bahwa KB IUD (intrauterine device),
      atau dikenal dengan sebutan KB spiral, KB IUD punya efektivitas yang tinggi dalam
      mencegah kehamilan, dan praktis karena hanya pasang satu kali,
      bisa melindungi hingga 10 tahun. KB
      IUD Efektif mencegah kehamilan, dengan tingkat
      keberhasilan 98-99 persen selama lima tahun penggunaannya.
      

      Evaluasi: Ibu mengerti penjelasan
      yang diberikan

   6. Memberitahu kepada ibu
      sebelum pemasangan agar menerapkan relaksasi nafas dalam (slow deep breathing)
      dengan cara pernafasan pada perut dengan frekuensi lambat serta perlahan,
      berirama, dan nyaman dengan cara memejamkan mata saat menarik nafas
      

      Evaluasi: Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

   7. Memberikan dukungan
      psikologi dan spiritual kepada ibu dengan melibatkan suami dan keluarga dalam
      perawatan klien.
      Evaluasi: Ibu merasa sedikit
      lega
   8.  Melakukan dokumentasi
      Evaluasi: Dokumentasi sudah
      dilakukan